Richiesta per la sepoltura
Alla Direzione Sanitaria dell’A.S.L. N. ………
Il/la sottoscritt... ............................................ (nome e cognome del richiedente), domiciliat... a ................ in via .....................…. (indirizzo) chiede che il suo bambino, al quale desiderava dare il nome di ......................, venga sepolto secondo le disposizioni di Legge (DPR n. 285 del 10.9.1990, art. 7, commi 3 e 4).
A tale scopo chiedo che il seppellimento avvenga:
individualmente (le spese saranno a mio carico)
(data e firma)
Allegato: n. 1 certificato medico.
per ricevuta in Reparto:…………….……..(data e firma)
per ricevuta in Direzione Sanitaria: ..……………….…(data e firma)
Richiesta-Seppellimento.pdf (112,5 kB)